恋爱心理咨询记录表 心理咨询记录文本表.doc 25页

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表1-1 初访接待表年、月、日、姓名、性别、年龄、国籍、出生日期、家乡、宗教、婚姻、教育、职业、联系电话、家庭住址、工作单位、来访者主要主诉： 生理症状： 心理症状： 社会功能： 病程（病史、家族遗传史、问诊史）： 表1-2 接受咨询师姓名、年、月、日、姓名、性别、年龄编号、身体机能状态：（1）睡眠状态：（2）约况：（3））身体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张、出汗、恐慌、心短呼吸；是否有肢体震颤、颤抖 B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）（2）情绪方面（焦虑、抑郁、恐惧）（3）微行为（无论是自杀倾向、回避行为还是异常行为）（4）（理想，信念），价值观，个性）3、社会功能状态：（1）：（2）：（3）人交交：接待顾问姓名表1） -3-1 会议记录表 年月日名 性别年龄会谈范围及内容： 1. 生活条件： 生活条件：（２）日常活动内容，场地：（３）生活习惯：（ ４）近期生活方式变化：２、婚姻家庭：（１）一般婚姻状况（自由恋爱、他人介绍、安排、买卖婚姻）、婚姻关系是否满意（性生活、心理兼容性）： (２）婚数有重大事件、事件发生的原因是否有道德文化因素：家庭成员、家庭每个成员的看法、家庭成员在日常生活中的分工、自身在生活中的作用家庭：家庭中发生的重要事件和原因恋爱心理咨询记录表，其中原因无道德或文化因素：姓名表1-3-2 f 接待顾问、会议记录表、姓名、性别、年龄３、工作录：（１）态度、兴趣、工作满意度：是否换了职业，原因：有多少人能帮忙帮忙-寻求者和求助者帮助： 举出社会交往中相互影响的例子： 社会交往中对彼此的道德和法律责任： 参加集体活动的兴趣是什么： 社会交往： 社交网络和社会的主要内容兴趣和社交活动：（２）多少人与自己接触最多、最亲密：娱乐活动：（１）最使帮助者的会亲爱的活动：（２）帮助人的描述是否愉快）情感体验是否合适： 自我描述：（１）描述自己的优点和优点时所用的词、表达、语言和语调是否夸大或缩小：表1-3-3接待顾问姓名采访记录表年 月日姓名性别年龄（@k1 2@描述自己缺点的词语、表达方式、语气是否夸大或缩小：求助者个人内心世界的重要特征：（１）：（ ２）创意：（３）（为生活享受）追求精神生活品质的方面、社会责任、价值取向）：理想（已付诸行动的理想）：对未来的看法： ①您希望明年发生什么： ②您希望在 5-10 年内发生什么： ③ 是 未来事件发生的原因和判断依据： ④ 能否在真实情况下捕捉到关键点和关键点： 其他信息：接待顾问姓名表1-3-4面谈记录表年、月、日、姓名、性别、年龄、个人成长经历：1、婴幼儿期（围产期和出生情况，包括母亲的身体状况） ，药物状态，以及孩子是否是 b orn）：2、儿童生活：（1），开始发言时间：（2）与最小朋友比较，有没有发生重大的特殊事件，对当时情况的记忆是否完整：童年的身体状况，是否患有严重的疾病：（4）儿童家生活，父母情绪和谐：童年家庭教养方式，学校教育情况恋爱心理咨询记录表，退缩或攻击性行为：3、少年期生活：（1）少年期家庭教育、学校教育、社会教育，有没有什么挫折：（2）少年期最得意的事情和深深的耻辱是怎么回事：（3）少年期性萌时的经历和待遇：（4）少年期有没有发生什么大病：（5）少年期在和大人的关系中，有没有什么不愉快的事情，有没有仇恨或者仇恨或者人：（6）少年期你有什么兴趣？你有足够的时间玩游戏吗？与同龄人的关系： 接待辅导员姓名 表 1-3-5 采访记录表 年月日姓名 性别 年龄 青春期：青春期最仰慕的人是谁：爱情生活状态（有无破碎）爱情等）：最喜欢的书：学习（包括入学）有没有挫折：就业有没有挫折：婚姻有没有遇到挫折：（7）有无最好的朋友，现状如何朋友（包括专业、道德行为、法律意识）： 接受辅导员姓名 表 1-4 心理辅导员观察表 年、月、日、姓名、性别、年龄、心理辅导员观察 情况简述： 签名心理学家：年月日表1-5初诊报告表年月日姓名性别年龄１、定性评价：三原则六分２、定量评价：徐友新六分原则３、症状评价：抑郁焦虑强迫症４、差别评价：从类似问题中区分精神疾病和更严重的问题５、评价：一般严重神经性神经症６、摄影分析：７、问题的关键点：８、诊断: 心理咨询师签名：年月日表2-1-1年月日姓名性别年龄1、咨询目标：(１）短期目标(２）远期)指会计师师：年、月、日、表2-1-2、制定咨询计划、年、月、日、姓名、性别、年龄2、方法和原则：3、步骤：4、来访者和咨询师的权利义务（详见协议）5、咨询时间和频率：6、咨询费心理咨询师签字：日、月双方各自的责任、权利和义务和一天。求职者的责任和权利 责任：责任（1）向辅导员提供有关心理问题的真实信息；（2）主动与辅导员探讨解决问题的方法；（3）完成同意的工作）双方同意。）

权利（1）有权知道顾问的培训背景和资格；（2）有权知道咨询的具体方法、流程和原则；（3）有权知道选择或更换合适的顾问；（4）有权推荐或暂停咨询；（5）有权了解、协商和选择咨询计划的内容。义务（1）遵守与咨询机构的相关规定；（2）遵守和执行约定的咨询计划的各个方面；（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前通知咨询师. 顾问的责任、权利和义务： 责任（1）遵守职业道德，遵守国家相关法律法规；（2）帮助求职者解决心理问题；（3）严格遵守保密原则） ，并解释保密例外；权利（1）有权了解与求助者心理问题相关的个人信息；（2）有权选择合适的求助者；（3）对求助者负责恋爱心理咨询记录表，有权转介或暂停咨询；义务（1）向求助者介绍其培训背景，并出示业务执照、执业资格等相关文件；（2）遵守咨询相关规定代理；（3）遵守并执行商定的咨询计划的各个方面；（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有）特殊情况提前通知求助者

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